【オンライン版】てんかん外来｜初診問診票

問診票を事前送付できます。下記からオンラインで記入して送信の上、来院の際にお申し出いただくと当日のご案内がスムーズになります。フォーム送信後、当院受付に電話で確認していただくと安心です。

※ご記入から14日以内にご来院ください。

※個人情報の管理上、フォーム送信から15日を経過してもご来院がない場合は、情報を破棄させていただきます。

分かる範囲でご記入頂き初診時にご持参下さい。診療の際に大変参考になります。

(お薬手帳や母子健康手帳などをあらかじめご用意頂くとスムーズです)

【重要】

システムの仕様上、送信前の「確認画面」はありません。

記入内容をよく確認してから［送信］ボタンを押してください。